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医务科7月份简报

作者:   发布时间:2017-09-06 10:59:42   来源:

月报(2017)第2
                                       2017年07月31日
 
一、总体评价
2017年7月份,医务科对全院10个临床科室进行了质量检查,7月份主要从核心制度落实情况、医疗文书书写、临床路径管理、住院超三十天患者专项检查、不良事件管理、危急值管理、患者参与医疗安全情况进行了检查,科室平均得分:各科室得分情况见下图:
 
二、各项检查情况:
(一)核心制度落实情况
各项核心制度落实检查存在问题科室情况
(0代表没有问题,1表示存在问题,/代表未检查)
科别 疑难病例讨论 死亡讨论 术前讨论 会诊记录 科主任记录本
内一科 1 1 / 1 0
内二科 1 0 / 0 1
内三科 0 1 / 1 0
外一科 1 1 1 1 1
外二科 1 1 1 1 1
外三科 1 1 1 1 1
妇产科 0 0 1 1 0
儿科 1 0 / 0 1
内一(二) 0 0 / 0 1
急诊 1 1 / 1 0
存在问题科室 7 4 4 7 6
百分比例 70% 60% 100% 70% 60%
 
存在的具体问题:
1、科主任工作记录本未认真执行;
2、部分科室会诊记录只在病历体现,科室未登记;
3、疑难病例要求一月至少2次,部分科室未达标;
4、手术科室术前讨论格式不统一,均缺少责任护士或护士长发言,部分科室讨论本未体现完整的讨论记录过程。
整改意见:
1、疑难病历讨论每月至少2份;
2、会诊记录本每周至少1次;
3、科主任工作记录本必须补齐;
4、各种讨论本需添加责任护士或护士长发言,所有参与讨论的人员要求签字确认,最好附带图片。
5、要求科室人员认真积极对待交班记录,按时完成交班记录本。
(二)归档病历质量检查结果:7月份医务科共质控病历110份,其中甲级病历100份,甲级病历率91%,无丙级病历。
1归档病历病案室质控结果如下:
科别 病历数 甲级 甲级百分率 乙级 乙级百分率 丙级
内一科 157 142 90.5% 15 9.5% 0
内二科 146 133 90.1% 13 9.9% 0
内三科 183 163 89.1% 20 10.9 0
外一科 90 88 97% 2 3% 0
外二科 56 50 89.3% 6 9.7% 0
外三科 38 35 92.1% 3 7.9% 0
妇产科 219 210 95% 9 5% 0
儿科 227 207 92% 20 8% 0
内一(二) 181 161 88.9% 20 11.1% 0
急诊 23 21 92% 2 8%  
2.归档病历质量方面检查结果如下:
科室 住院号 姓名 缺陷内容 责任医生
内二科 105540 孙春姣 现病史前后矛盾:自觉身冷,不思饮食。发病来,食欲正常。现病史寒战、乏力加重,心悸剧烈,体格检查:正常面容。首程中鉴别诊断、诊疗计划空白。心电图无姓名、科别、报告者。  
内二科 105436 张改兰 医患沟通应三次,缺一次;医嘱没连线。  
内二科 105757 王新富 个人史与婚姻史没分开;既往史无高血压史,诊断有高血压2期。辅助检查沒对齐排列。沟通缺一次。  
急诊科 105675 张继铭 个人史与婚姻史没分开,主诉以消化系症状为主,第一诊断应为胆囊炎。  
急诊科 105465 周国伟 个人史与婚姻史没分开,发热具体情况不详,辅助检查排列不齐。  
小儿科 105147 王小红 自抠脉博110次/分(查);伴嗓子紧缩感(咽喉)。病程记录没接着;cT示双侧基底节区脑梗塞,诊断、治疗不显示。  
内一科
 
105202 全福有 大小便未见正常(笔误);专科检查杂乱;8个诊断描述有问题。  
105316 张玉国 心电图无姓名,化验单粘贴不整齐。  
内三科 105570 胡聚英 腹痛的鉴别症状不详细。既往史描述有误。诊断心律失常,无症状、体征及辅助检查。  
106271 蔡秀芬 既往史否认冠心病史,诊断冠心病。  
小儿科 105380 阮春芬 体格检查中泌尿生殖系:男:...,女:...。(笔误)  
外二科 104930 罗丹 婚育史未写明生育、子女情况;查体与患者外伤史前后矛盾(正常面容,语颤正常?),医患沟通中主诉与病历矛盾,长期医嘱缺页。  
外二科 105466 王举献 诊断为淋巴结炎,查体:全身淋巴结无肿大,首次病程录:年龄不详?;切开引流术无医嘱  
外一科 105545 李庆 出院无医嘱沟通  
3.抽查运行病历质量方面检查结果如下:
科室 住院号 姓名 缺陷内容 责任医生
妇产科 00106052 段振英 7月10日入院,无任何文书。  
妇产科 00106158 许国芬 7月12日入院,无任何文书。  
外一科 00106307 呂改风 诊断有子宫切除术后,既往史无记录。  
外一科 00106233 张花葵 沟通无内容。13号入院,15号以后没病程记录。  
外二科 00106363 孙兆兰 7月16入院,入院记录不完善。  
外二科 00106266 张春菊 7月14入院,无任何病程。  
外三科 00106314 赵国红 现病史述诉不详细,有没有皮外伤?无沟通。  
外三科 00106397 朱江平 三级医师查房还没体现。  
急诊科 00106433 余道海 便血1天,现病史无血量和颜色,后面述大小便正常。  
急诊科 00106442 余清敏 意识障碍5天,伴言语含糊,吞咽困难。应为意识模糊。  
内一科 00106250 金龙 7月14号入院,只有两次病程。放射科记录危急值,无讨论无会诊。  
内一科 00106154 王振顶 7月12号入院,只有两次病程。血小板危急值无讨论无会诊。  
内二科 00106415 张花玲 输血病历,入院记录及首程48小时都没完成。  
内二科 00106220 阮景华 诊断有肺部感染,把肺部感染的相关症状写在既往史里。  
内三科 00106287 程秀华 现病史:2月,发病来,大便未解。危重病人,已告病危,无讨论无会诊,未上报医务科。  
儿科 00106388 王锦睿 7月17入院,什么病历文书也没有。  
儿科 00106368 李妍颖 7月17入院,只有医通一次。  
内一(二)科 00106296 周宗魁 24小时入院出院记录未写,转院记录未写。  
内一(二)科 00106315 崔玉红 7月15日入院,无入院记录,无病程记录。  
 
4.输血病历质量方面检查结果如下:
从7月1日至7月31日,入院输血病历26例。有输血前会诊记录两例(苗巧106729,孙金娥105746)。有输血前讨论两例(毕主军106575,徐宏香106701)。无同意书一例(侯富荣106244)。其它都有输血前相关检查,输血前评估,输血申请单,输血记录,输血医嘱,输血后评价,医患沟通(有的一次、有的二次、有的三次)。一例输血病历告病危没上报。
5.原因分析:
1、科室未严格按照核心制度执行,凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重的必须组织会诊并记录;
2、病历完成后,需自身先严格把关,不出现错字、漏字、俗语,诊断上以教材为标准,化验阳性结果必须复查,报告单不能丢失;
3、病历书写未认真对待,医患沟通字迹要清楚,入院12小时内必须沟通,遇危急重或病情转归、侵入性检查治疗、方案选择、变更治疗、特殊给药、试验性检查治疗等情况随时沟通,病历中至少有三次沟通;
4、病历中至少有三次评估。普通患者在入院24小时内完成,急诊患者在入院1小时内完成。
6.整改措施:
1、病历完成后自查一遍,有无错字、漏字、俗语和不合逻辑的地方;
2、科主任做好一级质控,严格按照核心制度执行;
3、医患沟通,长期、临时医嘱不能手写。所有医疗文书使用电子版,下月归档病历发现手写的都整改。
4、沟通制度:病人入院到出院沟通记录至少三次。
(三)临床路径管理
我院目前汇编临床路径18个专业,65个病种,7月份符合临床路径例数653例,进入路径165例,完成135例,变异退出30例,入径率25.3%,入组完成率:81.9%。
改进措施:
1、科主任加强工作督导,认真督导科室临床路径工作
2、严格按照临床路径要求,进行系统化管理
3、加强科室临床路径的培训学习
4、制定了新的临床路径奖惩办法:
(1)从8月1号开始,每份临床路径病历奖励50元,医院承担20元,科室承担30元。
(2)临床路径入径率以50%为标准,临床科室入径率比50%每少少10%处罚500元,假临床路径病历每份处罚200元。
(四)住院超三十天患者专项检查汇总
2017年5 -7月份我院出院病人中住院时间超过30天的患者共29例,涉及的科室有内一科、内二科、内三科、外二科、妇产科、内一二病区和外三科,科室上报了7例,上报率为24.13%,进行病历讨论7例,漏报现象严重。
各科室漏报数量分析评价表
 
分析及整改:
1.少数超过30天的患者上报不及时,要求及时上报,按规定书写评价。
2.个别病历有评价表,但缺少详细评价记录。要求认真书写评估记录。
3.超过30天病历讨论记录未在病程中体现,且讨论过于简单。要求规范书写,结合上级医生查房书写。
(五)不良事件管理
为了达到每年至少上报80件不良事 件从六月份开始要求:每月每个科 室至少上报一例不良事件,且医院 规定:上报一例不良事件,医院给予20元奖励。
不良事件各科室报表情况(1-7月份上报情况):

各科室1-7月份不良事件上报情况:

不良事件现状分析:
1、5、6、7月份不良事件上报有所改善;
2、大部分科室对不良事件的上报还是没有认真对待;
3、没有与卫生部实现“医疗安全事件报告系统”网络对接;
4、儿科、内二科对不良事件的分析评价做的比较好。
整改措施
1、结合信息科实现院内网络直报;
2、督促部分科室(外三科、外一科、内一科、医技科室)定期进行科级培训;
3、逐步实现与卫生部实现“医疗安全事件报告系统”网络对接;
4、要求科室每上报一例不良事件,必须分析一例。
(六)危急值管理
临床科室接获非书面的患者危急值或其它重要的检查结果时,接获者必须规范、完整、准确的记录患者的相关信息,及时向经治或值班医师报告,并进行追踪处置(病程记录中有记录),有复查。
7月份对医技、临床科室进行了危急值相关制度的培训,培训结束后,医技科室主要通过现场提问的方式进行考核,考核了30余人次,考核合格率100%;临床科室主要通过试题的方式进行考核,考核60余人次,合格率100%。入科检查各科室危急值登记本,追踪处理情况:处置及时,病程有记录,有交班,有沟通,有会诊,有复查,下一步将继续对科室进行督导检查。
(七)患者参与医疗安全管理
医院应针对患者疾病诊疗,鼓励患者及其家属参与医疗安全活动,7月份医务科主要通过查运行病历、现场访谈患者和医务人员对该项进行了督导检查。
科室 内一二病区、外一科 日期 2017年7月15日
督导条款 3.10.1.1、3.10.2.1 督导方式 查运行病历、现场访谈患者和医务人员
督导内容 1、是否为患者提供健康教育、诊疗方案、用药咨询。
2、患者是否有效参与医疗安全活动。
3、查看科室是否认真执行患者知情告知制度、术前讨论制度、手术风险核查制度等。
督导人员 医务科 科主任签字  
检查中发现的问题 1.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询欠缺;
2.对主动邀请患者及其家属参与医疗安全活动等相关制度知晓率低;
3.医护人员对患者合法权益部分知晓;
4.知情同意书、入院评估单、入院记录无医师签名;
5.入院记录、首次医患沟通单无患者或家属签字确认;
6.替代方案的执行情况有待加强。
原因分析 1.鼓励患者安全用药咨询的制度执行情况较差,主要原因为临床药师较少,工作力量薄弱;临床医生知晓率较低,重视程度不够,职能部门监管不到位有关。
2.临床医生对患者医疗安全告知不全面。首先临床医生对患者安全重视不够,知情同意制度执行不到位;其次,我院面对患者的文化层次不同,特别是低保病人,沟通有一定困难。而且我们的医生跟病人沟通多为医学专业术语,病人不能全面理解。
3.由于患者和医院的信息不对称,在监督上患者很难做到。医护与患者的比例不对称,临床工作繁忙,医生很难对一位病患花很多的时间倾听病情,与病人进行认真的沟通,这也是患者难以真正参与到医疗安全的原因之一。
整改措施 1.加强医患沟通,告知患者治疗替代方案、完善知情同意及病情评估制度培训。
2. 加强安全用药咨询措施,制作安全用药指导宣传也,设立安全用药咨询窗口及咨询电话(西药房0377-69224502,中药房0377-69224503),加强对住院病人的宣教,鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
3.加强医护与患者沟通,切实落实知情同意到患者整个医疗服务的整个过程,鼓励患者参与医疗安全等。为了让患者更好地参与,应该向他们介绍一些基本的医学常识。对于科室的常见病及多发病制定宣传册,入院后针对患者的疾病尽量做出详细的指导,包括治疗方案及治疗效果、出院指导。
4.各科室组织加强学习相关制度。强调临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教;进一步落实患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权。进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育。
备注  
 
淅川县第二人民医院医务科
2017年7月30日

 

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